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胎盘早剥

2015/2/28 17:21:50   来源:中国山东健康网综合

  妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离,称为胎盘早剥(placental abruption)。胎盘早剥是妊娠晚期的一种严重并发症,具有起病急、进展快,若处理不及时,可危及母儿生命。国内报道的发生率为4.6‰~21‰,国外的发生率为5.1‰~23.3‰。发生率高低与分娩后是否仔细检查胎盘有关。有些轻型胎盘早剥于临产前可无明显症状,只在产后检查胎盘时,发现早剥处有凝血块压迹,此类患者易被忽略。

  临床表现

  轻型

  以外出血为主,胎盘剥离面通常不超过胎盘的1/3,多见于分娩期。主要症状为阴道流血,出血量一般较多,色暗红,可伴有轻度腹痛或腹痛不明显,贫血体征不显著。若发生于分娩期则产程进展较快。腹部检查:子宫软,宫缩有间歇,子宫大小与妊娠周数相符,胎位清楚,胎心率多正常,若出血量多则胎心率可有改变,压痛不明显或仅有轻度局部(胎盘早剥处)压痛。产后检查

  胎盘,可见胎盘母体面上有凝血块及压迹。有时症状与体征均不明显,只在产后检查胎盘时,胎盘母体面有凝血块及压迹,才发现胎盘早剥。

  重型

  以内出血为主,胎盘剥离面超过胎盘的1/3,同时有较大的胎盘后血肿,多见于重度妊高征。主要症状为突然发生的持续性腹痛和(或)腰酸、腰痛,其程度因剥离面大小及胎盘后积血多少而不同,积血越多疼痛越剧烈。严重时可出现恶心、呕吐,以至面色苍白、出汗、脉弱及血压下降等休克征象。可无阴道流血或仅有少量阴道流血,贫血程度与外出血量不相符。腹部检查:触诊子宫硬如板状,有压痛,尤以胎盘附着处最明显。若胎盘附着于子宫后壁,则子宫压痛多不明显。子宫比妊娠周数大,且随胎盘后血肿的不断增大,宫底随之升高,压痛也更明显。偶见宫缩,子宫处于高张状态,间歇期不能很好放松,因此胎位触不清楚。若胎盘剥离面超过胎盘的1/2或以上,胎儿多因严重缺氧而死亡,故重型患者的胎心多已消失。

  并发症

  1、DIC与凝血功能障碍

  重型胎盘早剥,特别是胎死宫内的患者可能发生DIC与凝血功能障碍。临床表现为皮下、粘膜或注射部位出血,子宫出血不凝或仅有较软的凝血块,有时尚可发生尿血、咯血及呕血等现象。对胎盘早剥患者从入院到产后均应密切观察,结合化验结果,注意DIC的发生及凝血功能障碍的出现,并给予积极防治。

  2、产后出血

  胎盘早剥对子宫肌层的影响及发生DIC而致的凝血功能障碍,发生产后出血的可能性大且严重。必须提高警惕。 3.急性肾功能衰竭 重型胎盘早剥大多伴有妊高征,在此基础上加上失血过多、休克时间长及DIC等因素,均严重影响肾的血流量,造成双侧肾皮质或肾小管缺血坏死,出现急性肾功能衰竭。

  病因学

  胎盘早剥的发病机理尚未完全阐明,其发病可能与以下因素有关。

  1、血管病变 胎盘早剥孕妇并发重度妊高征、慢性高血压及慢性肾脏疾病,尤其已有全身血管病变者居多。当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化,引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血,血液流至底蜕膜层形成血肿,导致胎盘自子宫壁剥离。

  2、机械性因素 外伤(特别是腹部直接受撞击或摔倒腹部直接触地等)、行外倒转术矫正胎位、脐带过短或脐带绕颈、在分娩过程中胎先露部下降,均可能促使胎盘早剥。此外,双胎妊娠的第一胎儿娩出过快或羊水过多于破膜时羊水流出过快,使子宫内压骤然降低,子宫突然收缩,也可导致胎盘自子宫壁剥离。

  3、子宫静脉压突然升高 妊娠晚期或临产后,孕产妇长时间取仰卧位时,可发生仰卧位低血压综合征。此时由于巨大的妊娠子宫压迫下腔静脉,回心血量减少,血压下降,而子宫静脉却瘀血,静脉压升高,导致蜕膜静脉床瘀血或破裂,导致部分或全部胎盘自子宫壁剥离。

  病理改变

  胎盘早剥分为显性剥离、隐性剥离及混合性3种类型。胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血,形成血肿,使胎盘自附着处剥离。若剥离面小,血液很快凝固,临床多无症状;若剥离面大,继续出血,形成胎盘后血肿,使胎盘的剥离部分不断扩大,出血逐渐增多,当血液冲开胎盘边缘,沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出,即为显性剥离(revealed abruption)或外出血。若胎盘边缘仍附着于子宫壁上,或胎膜与子宫壁未分离,或胎头已固定于骨盆入口,均能使胎盘后血液不能外流,而积聚于胎盘与子宫壁之间,即为隐性剥离(concealed abruption)或内出血。由于血液不能外流,胎盘后积血越积越多,宫底随之升高。当内出血过多时,血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜,经宫颈管外流,形成混合性出血(mixed hemorrhage)。偶有出血穿破羊膜而溢入羊水中,使羊水成为血性羊水。

  胎盘早剥发生内出血时,血液积聚于胎盘与子宫壁之间,由于局部压力逐渐增大,使血液侵入子宫肌层,引起肌纤维分离,甚至断裂、变性。当血液浸及子宫浆膜层时,子宫表面呈蓝紫色瘀斑,尤其在胎盘附着处更明显,称为子宫胎盘卒中(uteroplacental apoplexy)。此时,由于肌纤维受血液浸渍,收缩力减弱。有时血液渗入阔韧带以及输卵管系膜,甚至可能经输卵管流入腹腔。

  严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍,主要是由于从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量的组织凝血活酶(Ⅲ因子)进入母体循环内,激活凝血系统,导致弥漫性血管内凝血(DIC),肺、肾等脏器的毛细血管内也可有微血栓形成,造成脏器的损害。胎盘早剥持续时间越久,促凝物质不断进入母体循环内,DIC继续发展,激活纤维蛋白溶解系统,产生大量的纤维蛋白原降解产物(fibrin degradation product,FDP),大量FDP具有复杂的抗凝作用,干扰凝血酶/纤维蛋白原反应、纤维蛋白多聚作用及抑制血小板功能的作用。由于发生胎盘早剥,使凝血因子大量消耗(包括纤维蛋白原、血小板及Ⅴ、Ⅷ因子等)及产生高浓度的FDP,最终导致凝血功能障碍。

    编辑:李傲然

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