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威海严打欺诈骗取医保基金行为 举报电话公布

2018/11/30 13:38:52   来源:威海新闻网

  根据国家、山东省关于开展打击欺诈骗取医保基金专项行动要求,连日来,威海市在全市范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动,严厉打击医疗保障领域各类欺诈骗保行为,加强医疗保障基金监管,整顿规范医疗保障运行秩序。

  28日下午,记者在市区一家医院看到,威海市社保中心几名工作人员或在检查一摞摞病历,或在电脑上做大数据筛查。

  “我们每天‘驻扎’在医院,对医院的大数据进行筛查,翻查今年住院病人病历是否异常,检查住院人员是否存在冒用参保人社保卡等行为。”市社保中心工作人员告诉记者,虽然日常也会进行相关检查活动,但这一次是应国家、省关于开展打击欺诈骗取医保基金专项行动要求,重点集中式的一次打击欺诈骗取医保基金专项行动。

  据悉,此次打击欺诈骗取医保基金专项行动的重点是检查各定点医疗机构是否存在通过违法违规和欺诈骗保等手段,骗取、套取医保基金的行为,包括是否存在通过虚假宣传、冒用参保人社保卡、恶意挂床住院、开具药品用于变现、串换药品器械等违法违规和欺诈骗保手段。

  此次检查主要采用的是现场检查、大数据筛查、线索排查、举报投诉等多种方式开展。接下来,威海市人社部门还将继续在全市范围内推进专项行动。市民若发现定点医院、定点零售药店、诊所和社区卫生服务中心(站)存在欺诈骗取医疗保障金行为,可以拨打举报电话举报。

  另据了解,医保基金管理一直是各级医保部门工作的重中之重,特别是今年年初国家医保局成立之后,更是用专业部门、专业力量推进医疗稽查工作。此前,威海市曾召开打击欺诈骗取医疗保障基金专项会议,通报了此前威海市医疗稽查工作开展情况,并与各定点医药机构签订了承诺书,同时对本次稽查工作进行部署。

  举报电话

  中心城区(环翠区、高区、经区、临港区)5198110

  文登区8463189

  荣成市7523382

  乳山市6663310

  延伸阅读

  山东省出台文件严厉打击骗保行为

  检查内容有哪些,一起来看看

  为切实加强医疗保障基金监管,整顿规范医疗保障运行秩序,严厉打击医疗保障领域各类欺诈骗保行为,山东省已于日前出台了《山东省人力资源和社会保障厅、山东省卫生健康委员会、山东省公安厅、山东省药品监督管理局关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》(鲁人社字〔2018〕365号),《通知》中队检查的内容有哪些要求,记者带您一起来看看。

  医疗机构

  检查不同等级、类型、所有制形式的医疗机构关于医保政策、规定(含异地联网结算政策规定)的执行情况,重点检查定点医疗机构是否存在通过违法违规和欺诈骗保等手段,骗取、套取医保基金的行为,包括:

  1、通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为;

  2、留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为;

  3、人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为;

  4、协助参保人员开具药品用于变现,从而套取医保基金等不法行为;

  5、虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为;

  6、串换药品、器械、诊疗项目等行为;

  7、分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为;

  8、不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为;

  9、重点检查一些特殊治疗项目:肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等项目。

  定点零售药店

  检查定点药店关于医保政策、规定的执行情况,包括:

  1、定点零售药店药品的进销存台账;

  2、是否存在串换药品、物品;

  3、刷社会保障卡套取医保基金的行为。

  医保待遇享受人员

  检查医保待遇享受人员实际就医、费用结算情况,重点检查异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员的就医购药行为。包括:

  1、大额医疗费用真实性。一是对2017年以来住院医疗费用超过5万元(具体额度各地根据情况确定,下同)的病例,结合智能监控数据,进行检查;二是对反复轻症住院病人,抽查一段时间内住院病历,对比前后病史、检查、化验资料的一致性;三是发现骗取、套取医保基金的行为,可以向前追溯。就诊医疗机构需积极配合核实票据的真实性。

  2、过高门诊费用的真实性。一是检查2017年以来,年度门诊医疗费用明显增高人员的就医情况;二是统筹地区对门诊费用在结算上限的100名人员进行检查;三是结合智能监控情况,对其他参保人员就医行为抽样检查。

  3、跨省异地就医核查。对跨省异地就医住院联网结算人员的就医及费用结算情况进行核查。

    编辑:李傲然    责任编辑:胡立荣

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